癫痫持续状态的院前和急诊处理

2019-08-03 19:17:50 来源:
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癫痫延续状态(statusepilepticus,SE)是常见的神经科急症,占普通人群0.3%~8‰,占癫痫患者2.6%~6%,病死率达10%。在所有急诊科救治患者中,1%~2%就有癫痫发作,其中6%是SE。FEBSTAT研究证实,癫痫抽搐时间对数转换与从痫性发作开始至起始用AEDs时间对数转换之间呈正线性关系。若起始用药时间≤2h,80%患者发作可停止,若>2h,则只能达40%。SE起病时大多数患者都在院外,身旁缺少专业医务人员,易造成医治延误。因此,对癫痫患者,院前急救与急诊处理显得尤其重要。

一般急救

快速准确评估

医护人员到达现场后应立即查看评估患者的意识状态、生命体征、瞳孔大小、引发因素等。同时询问家属或目击者相干情况,包括发作起始时间、持续时间(是不是超过5min)、发作时意识状态和表现形式(中断还是持续性)、有没有发作病史等,以利鉴别发作类型和真假发作,作出初步判断。

确保呼吸道通畅

迅速将患者就地平卧,解开领扣和裤带,头偏向一侧,以利于唾液和分泌物由口角流出。尽快将开口器或压舌板置于患者上、下磨牙间,避免舌咬伤,并便于吸除痰液和呕吐物。昏迷患者可用舌钳将舌拉出,避免舌根后坠阻塞呼吸道。

对症支持医治

对能够建立静脉通道的患者尽快建立有效通道。在选择静脉时,应尽量选择上臂粗直较大静脉,使用静脉留置针进行穿刺,避免因躁动造成针头刺破血管引发药物渗漏。

病情视察

转运途中,周密视察病情变化,随时吸取患者呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。保证各种管道通畅,避免管道扭曲、受压、移位、脱出。周密监测病人生命体征及意识状态,特别注意视察呼吸频率、节律、深度。昏迷病人要随时视察瞳孔变化。抽搐肢体应适当扶持或固定大关节,避免骨折,但不可强行按压限制发作。

做好院前与院内衔接工作

根据病情及时与接诊医院急诊科或重症医学科联系,以便做好接诊准备,以确保急救绿色通道通畅。

急诊室一般处理

常规运用脱水降颅压药物,如20%甘露醇或地塞米松10~20mg静滴。保持患者水、电解质、酸碱平衡。另外,延续低流量吸氧改良缺氧状态,若延续发绀、血氧饱和度<90%,呼吸频率>35次/min,应行气管插管或气囊辅助呼吸。

控制癫痫延续状态药物及用药途径

对控制SE一般首选苯二氮类药物(BDZs),其中安定(DZP)、劳拉西泮(LZP)、咪达唑仑(MDZ)是院外癫痫急救主要药物,3者在脂溶性、组织散布及清除率方面各不相同。其中DZP、MDZ脂溶性是LZP的4~5倍,能够快速分配到肌肉和脂肪组织。

静脉注射途径用药选择

静脉注射安定

静脉注射(IV)BDZs(特别IVDZP),1~3min起效,作用时间15~30min,是传统控制癫痫急症的首选。因此,若能尽快建立静脉通道,则首选IV;若不能,则选择直肠途径(PR);如果IV/PR用药后癫痫发作延续,则10min后加用第2次剂量,但必须通过IV。

据欧洲专家一致通过建议:对任何情势的儿童SE起初医治首选IVDZP。据美洲癫痫基础工作组建议:IVDZP(0.2mg/kg)作为终止癫痫发作一线药物。刘国阳等对20例院前SE患者首选IVDZP,其中18例完全减缓,表明IVDZP控制癫痫发作是有效的。但是,DZP在应用时需注意:

①IVDZP不可过快;

②DZP是快速型平静药物,其血药浓度下落很快,故必须重复运用;

③DZP清除半衰期较长,屡次用药易发生积累效应,致使呼吸抑制及过度嗜睡。

静脉注射劳拉西泮

先前研究证实LZP控制SE效果等同于乃至优于DZP。一项比较LZP和DZP终止SE效果的随机双盲对比实验及一项比较IVLZP和IVDZP+PTH医治院前儿童CSE效果的RCT均证实其差异无统计意义。由此,可以推测二者最少是等效的。另外,LZP呼吸抑制发生率较低且作用时间持久,因此,从经济效益方面建议优先选择IVLZP。但是,LZP若不冷藏,则半衰期较短,且只有通过静脉给药才有效,使其院外运用遭到限制。

静脉注射咪达唑仑

MDZ首次运用是在1986年,作为镇静剂、肌肉松弛药,其半衰期为1~4h。一项在日本进行的回顾性多中心研究证实MDZ可有效控制SE。先前研究也证实连续IVMDZ(0.1mg/kg)3次或5次医治儿童耐药性惊厥性癫痫延续状态(convulsivestatusepilepticus,CSE),控制率分别达89%、91%;单次IVMDZ后延续输注控制率达67.7%~100%,从开始就延续输注控制率达86%~100%。

黏膜途径用药选择

直肠运用安定

BDZs多数被证实可经直肠给药(PR),其中DZP起效最快,因其脂溶性高,可经直肠上、下静脉丛快速吸收入血,5~15min便可到达有效血药浓度,达峰浓度需10~20min。发作起始≤15min给药,近80%发作可被控制,>15min,近60%可被控制。因此,对长时间使用AEDs患者,当发作次数增多、需要间歇性使用DZP时,可选择PRDZP,这也是美国FDA唯一批准使用的药物。

PRDZP控制院前SE效果明显,操作简单。但其院外运用遭到一定限制:直肠用药需脱去衣物,摆放恰当姿式,对轮椅患者实行困难;社会可接受度较低,儿童和青少年的自尊心也会遭到伤害;直肠给药剂量常常不足,便秘和排便会干扰其吸收,致使血浆药物峰值下降及延迟。

口腔颊部运用咪达唑仑

MDZ份子含有咪唑环,当pH<4时,咪唑环开放,呈水溶性,而在生理pH时,咪唑环闭合,呈脂溶性,能够快速渗透血脑屏障,发挥抗痉挛作用。MDZ主要在肝内产生生物转化,通过肝微粒体氧化机制产生羟基化。MDZ经口腔颊部(B)或鼻腔给药(IN)均使其绕过肝门脉系统,快速进入循环系统。

MDZ经黏膜途径给药,20min内可达87%。研究证实BMDZ和PRDZP在10min内控制发作分别达74.4%、83.3%,且2h内没有复发,从起始医治到发作停止时间均值分别为2.8min、5.0min(P=0.012)。可见BMDZ起效较快,效果较好。Meta分析结果(RR=1.54)与英国的一个多中心RCT结果都证实如此。另外,比较二者控制儿童CSE的RCT研究证实DZP控制痉挛发作平均时间较短,MDZ起始用药花费时间较短,这可能由于建立静脉通道所需较长时间而至。也有研究证实二者是等效。但基于可接受度及可操作性,推荐选择BMDZ。

Khan等对SE儿童看护者进行面谈,发现91%的看护者认为BMDZ有效。Klimach等和Scott等分别通过发放问卷和电话随访情势进行了类似研究证实大多数看护者优先选择BMDZ。因此,在IV途径建立困难时,BMDZ可作为替换选择。

鼻腔黏膜给药(IN)途径运用咪达唑仑

药物通过鼻腔丰富的血管和大量微绒毛吸收,避免了肝脏首过清除效应,起效快速、作用时间短暂及非侵入性,因此成为最好选择。

RCT研究报导INMDZ(0.2mg/kg)和IVDZP(0.3mg/kg)在急诊室内控制儿童癫痫急症疗效相当。也有报导,46个癫痫儿童随机接受INMDZ和PRDZP,结果从起始用药到发作控制平均需时分别为116.7s、178.6s;INMDZSaO2没有变化,而PRDZPSaO2下落;用药后出现不良反应率分别0%、10.4%;PRDZP患者呼吸频率下落,而INMDZ患者呼吸频率却上升,可能的解释就是MDZ局部刺激作用而至。deHaan等证实INMDZ(10mg)和PRDZP(10mg)控制成人难治性癫痫效果相当,其前者29%出现局部刺激,可能与MDZ处方药品的低pH(<3.5)及到达医治浓度所需的高容积(>0.15mL)有关。

通过IN给健康志愿者随机运用DZP和MDZ,结果其清除半衰期分别是22.4h、3.0h。另外,给健康成人随机选择IN(50mg/mL)或IV(2.5mg)MDZ,结果在44min达Cmax分别为78ng/mL、51ng/mL,清除半衰期分别为1.9h、2.3h,且INMDZ生物利用度为82%。从这些数据可知,INMDZ控制癫痫急症起效快速、作用时间短暂,且不容易产生剂量积累。因此,可作为院前SE医治的一个选择。但是,对呼吸道感染患者,因其鼻腔阻塞、大量分泌物,致使药物不能充分吸收,使其运用遭到限制。

肌肉注射咪达唑仑及与其他药物的比较

近来相干研究表明,当患者处于SE不能被DZP控制时,运用MDZ效果显著。Silbergleit等用RAMPART方法研究证实IMMDZ(10mg)和IVLZP(4mg)成功终止院前SE一致性超过90%。接着在2012年公布了对其中符合标准的893例院前SE患者医治效果,按绝对统计差异10%计算,控制率分别达73.4%和63.4%,若按绝对统计差异7.7%计算,则控制率分别为83.9%、76.2%;需气管插管分别为14.1%、14.4%;癫痫复发分别为11.4%、10.6%。随后他在2015年进一步研究证实IMMDZ可有效控制院外小于18岁SE儿童。总之,RAMPART研究表明,不管对成人还是儿童IMMDZ都可有效控制院外SE。

Momen等比较IMMDZ(0.3mg/kg)和PRDZP(0.5mg/kg)控制儿童SE效果相当,但痫性发作在IM组66s内停止,在PR组130s内停止,因而可知,IMMDZ较PRDZP起效快。Gilbert等发表了一篇医治RCSE5种药物(安定、异氟烷、MDZ、戊巴比妥和硫喷妥钠)的meta分析,结果显示MDZ死亡率相对其他药为0%。另外,IM或IVMDZ生物利用度较高,分别为87%、55%,并且短时间到达血浆浓度峰值。而且,MDZ不冷藏时稳定性较好,肌注时很少产生疼痛。因此推断,IMMDZ可能成为控制院前SE更加切实有效的选择。

总结

SE是一种具有高发病率、高死亡率及高致残率的三高急症。对院前SE的处理,不管EMS还是EDs都没有统一指南规程。基于目前的分析可知:MDZ、DZP较LZP在院前运用更加有益,因其半衰期较长;当其他途径与IV用药效果相当时,没必要建立静脉通道,因其可能延迟起始用药时间;当选择除静脉之外的其他途径时,PR途径可作为最后选择,因其需时较长,且不良反应多见。再者就是院前SE医治延迟,缘由可能是大众对其认知不够或急诊医疗服务体系滞后,因此,应进一步完善公众对癫痫患者态度测评量表信度及效度分析,对大众普及癫痫知识,完善急救服务系统。终究消灭癫痫发作的空白时间窗,使患者得到及时有效的救治。

文章来源:常德专治癫痫最好的医院
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